30-dagensterfte voor AMI daalt in de periode 2000-2007

Van de patiënten van 45 jaar en ouder die werden opgenomen in het ziekenhuis voor een acuut myocardinfarct (AMI) in 2007, overleed 7,2% binnen dertig dagen (bij mannen en vrouwen respectievelijk 6,9% en 7,5%). Deze patiënten waren binnen het ziekenhuis overleden, of buiten het ziekenhuis (bijvoorbeeld thuis of in een verpleeghuis). De ziekenhuissterfte binnen 30 dagen was 5,3% (5,0% bij mannen en 5,6% bij vrouwen).

In de periode 2000-2007 daalde in Nederland de totale sterfte (binnen of buiten het ziekenhuis) binnen 30 dagen na een ziekenhuisopname voor een AMI (zie figuur 1). Voor mannen bedroeg de daling over deze periode 30,5%, voor vrouwen 34,2%. Deze daling van de sterfte na opname voor een AMI wordt bevestigd door de gegevens van het thoraxcentrum in Rotterdam (Nauta et al., 2011a). Sinds 1985 zijn hier gedetailleerde gegevens verzameld over patiënten die werden opgenomen vanwege een AMI. Een trendanalyse, waarbij gecorrigeerd werd voor AMI of CABG in de voorgeschiedenis, de aanwezigheid van diabetes mellitus, verhoogde bloeddruk en roken (naast leeftijd en geslacht), liet zien dat gedurende de periode 1985-2008 de sterfte in dit centrum daalde. Ook tussen 2003-2006 en 2006-2009 daalde de sterfte. Verder bleek de 3-jaarsoverleving onder patiënten die de eerste 30 dagen hadden overleefd, te zijn gedaald in de periode 1985-2008.

Niet alleen in Nederland daalde de ziekenhuissterfte in de periode 2000-2007, ook in andere westerse landen (OECD, 2011).

Daling kan door verschillende ontwikkelingen verklaard worden

In de behandeling van AMI hebben veel veranderingen plaatsgevonden in de afgelopen decennia, welke mogelijk hebben bijgedragen aan een daling van de sterfte na opname voor een AMI. In de acute fase tracht men tegenwoordig door trombolyse of PCI de bloedstroom in de coronairarteriën weer te herstellen. Terwijl rond het jaar 2000 trombolyse en PCI ongeveer even vaak werden toegepast, heeft daarna PCI de voorkeur gekregen boven trombolyse (Nauta et al., 2011a), met wellicht betere resultaten. Daarnaast is ook de medicamenteuze behandeling veranderd. Veel patiënten krijgen tegenwoordig een cholesterolverlager (statine), aspirine, en één of meer bloeddrukverlagende middelen (beta-blokker, calciumantagonist, diureticum, ‘angiotensin-converting enzyme’ (ACE)-remmer, angiotensine receptorblokker, alfa-blokker) (Kotseva et al., 2009). Behalve verbeteringen in de zorg in de acute fase na een AMI en beroerte, hebben mogelijk ook primaire en/of secundaire preventie aan de daling van de sterfte na een AMI bijgedragen (via een verminderde ernst van het infarct).

Ziekenhuissterfte voor AMI ongunstig in vergelijking met andere westerse landen

De ziekenhuissterfte na een opname voor een AMI is in Nederland hoger dan in de meeste andere westerse landen die zijn weergegeven in figuur 2. In de Scandinavische landen Denemarken, Noorwegen en Zweden, en Nieuw-Zeeland en Australië is de sterfte beduidend lager dan in Nederland, 2 à 3% versus ruim 5%. Voor Nederland zijn de gegevens over 2007 gepresenteerd, voor de meeste andere landen van één of twee jaar later. Als we de dalende trend die zich in Nederland voordeed in de periode 2000-2007 doortrekken, is te verwachten dat in 2009 de ziekenhuissterfte ruim 4% bedraagt. Ook dit percentage is hoger dan in veel andere landen.

Enkele landen waren in staat de totale sterfte na opname vanwege een AMI te berekenen. Dit is een betere maat dan ziekenhuissterfte, omdat deze minder afhankelijk is van ligduur in het ziekenhuis. Ook voor deze indicator blijkt Nederland ongunstig te scoren: Nederland heeft de hoogste totale sterfte van alle landen die cijfers over totale sterfte konden berekenen (zie figuur 2). Overigens is opvallend dat sommige landen een lage ziekenhuissterfte hebben, maar een hoge totale sterfte (zoals Denemarken) en omgekeerd. Van die landen die een lage ziekenhuissterfte hebben en een hoge totale sterfte, is de sterfte buiten het ziekenhuis blijkbaar hoger. Dat zou te maken kunnen hebben met een kortere ligduur in die landen.

Zorg in Nederland kan beter?

In vergelijking met andere westerse landen is de ziekenhuissterfte voor AMI dus tamelijk hoog. Dit zou kunnen betekenen dat de zorg voor patiënten met AMI in Nederland nog beter kan. Echter, verschillen in sterfte tussen landen kunnen niet alleen het gevolg zijn van verschillen in kwaliteit van zorg, maar ook van verschillen in kenmerken van de patiëntenpopulaties. Zo kunnen er verschillen zijn in de plaats en uitgebreidheid van het hartinfarct, de aanwezigheid van comorbiditeit, de aanwezigheid van factoren die het beloop kunnen beïnvloeden, ligduur in het ziekenhuis en gebruik van classificatiesystemen. Het is niet bekend of deze mogelijke verschillen dusdanig groot zijn, dat correctie hiervoor zou leiden tot hele andere conclusies. Zie verder de verantwoording bij deze indicator: 30-dagen ziekenhuissterfte aan acuut myocardinfarct, herseninfarct en hersenbloeding.

Daling in 30-dagensterfte na beroerte lijkt vanaf 2005 te stagneren

Van de patiënten van 45 jaar en ouder die werden opgenomen in het ziekenhuis vanwege een herseninfarct in 2007, overleed 7,2% binnen dertig dagen. Deze patiënten waren binnen het ziekenhuis overleden, of buiten het ziekenhuis (bijvoorbeeld thuis of in een verpleeghuis). De sterfte binnen 30 dagen na opname voor een hersenbloeding is veel hoger, 22,4%. De ziekenhuissterfte binnen 30 dagen na een opname ligt voor beide aandoeningen logischerwijs wat lager (zie tabel 1).

In de periode 2000-2007 daalde in Nederland voor zowel herseninfarct als hersenbloeding de totale sterfte (binnen of buiten het ziekenhuis) binnen 30 dagen na een ziekenhuisopname (zie figuur 3 en 4). Bij herseninfarct bedroeg de daling over deze periode voor mannen en vrouwen respectievelijk 45,9% en 35,9%, bij hersenbloeding respectievelijk 27,6% en 19,6%. In de laatste drie jaar van genoemde periode bleef de sterfte voor beide typen van beroerte op ongeveer gelijk niveau.

Niet alleen in Nederland daalde de ziekenhuissterfte in de periode 2000-2007, ook in andere westerse landen was dit het geval.

Verschillende typen veranderingen droegen bij aan de daling van de sterfte

Ook in de zorg bij beroerte is veel veranderd. Opvallende ontwikkelingen waren het op grote schaal inrichten van stroke-units in ziekenhuizen en het organiseren van stroke-services. De diagnostiek van beroerte is verbeterd door snelle inzet van beeldvormende apparatuur. De behandeling is intensiever geworden, met snelle toediening van een trombolyticum (althans, bij een deel van de patiënten met een herseninfarct), aandacht voor preventie van complicaties (zoals longontsteking, urineweginfectie, diepe veneuze trombose, acuut myocardinfarct, hartfalen, maagklachten, heupfracturen) en snelle revalidatie. Deze ontwikkelingen hebben mogelijk bijgedragen aan de daling van de sterfte na een herseninfarct en hersenbloeding in de 21ste eeuw. Ook primaire en/of secundaire preventie in onder andere de huisartsenpraktijk hebben mogelijk bijgedragen aan een daling van de sterfte. Door de aanpak van risicofactoren zoals hoge bloeddruk, overgewicht, verhoogd cholesterolgehalte, atriumfibrilleren en diabetes mellitus is de ernst van de beroerte mogelijk gedaald, en daarmee ook de sterftekans na het optreden van een beroerte (Gulliford et al., 2010; Lee et al., 2011f). Een daling van de sterfte kan echter ook het gevolg zijn van veranderingen in de classificatie van beroerte; door toenemend gebruik van MRI worden gevallen die vroeger bijvoorbeeld als TIA zouden zijn geclassificeerd, tegenwoordig als lichte beroerte geclassificeerd (Bejot et al., 2010). Het aandeel patiënten met een lichte beroerte in de patiëntenpopulatie wordt daarmee groter.

Ziekenhuissterfte voor beroerte gemiddeld tot hoog in vergelijking met andere westerse landen

Vergeleken met andere westerse landen bevindt Nederland zich in de middenmoot voor de indicator ziekenhuissterfte na een opname vanwege een herseninfarct (zie figuur 5). In de Scandinavische landen is de sterfte minder dan de helft van die in Nederland, 2,6% versus ruim 5,7%. Voor hersenbloeding lijkt de situatie in Nederland nog wat ongunstiger. Niet alleen in de Scandinavische landen, maar ook in veel andere landen is de sterfte lager. In Finland is de sterfte het laagste, 6,5%. Dat staat in schril contrast met de 22,4% in Nederland.

Wel moeten we er rekening mee houden dat de Nederlandse gegevens ouder zijn dan die van andere landen. Als we voor Nederland de overall dalende trend over 2000-2007 extrapoleren naar 2009 (ondanks het feit dat de dalende trend stagneerde in de periode 2005-2007), levert dat voor Nederland nauwelijks winst op qua plaats in de rangordening.

Landen met betere uitkomsten voor herseninfarct, blijken over het algemeen ook betere uitkomsten voor hersenbloeding te hebben (uitzonderingen zoals de VS, Canada en het VK daargelaten). Dat duidt erop dat ontwikkelingen die van invloed zijn op de ene vorm van beroerte, deels ook van invloed zijn op de andere vorm van beroerte.

Evenals voor AMI geldt dat verschillen in sterfte tussen landen het gevolg kan zijn van verschillen in kwaliteit van de zorg, maar ook van verschillen in kenmerken van de patiëntenpopulaties, verschillen in ligduur in het ziekenhuis en verschillen in classificatie. Ook hier is het niet bekend of deze mogelijke verschillen dusdanig groot zijn, dat correctie hiervoor zou leiden tot hele andere conclusies. Zie verder de verantwoording bij deze indicator: 30-dagen sterfte na acuut myocardinfarct of beroerte.