Laatste uitgelicht

Concentratie van zorg: ‘oefening baart kunst’

‘Centraal wat moet, maar vooral decentraal wat kan’, zo vatte de minister van VWS in de nota ‘Zorg die werkt’ haar beleidprioriteiten voor de verbetering van de kwaliteit van zorg samen (VWS, 2011d). Wat centraal moet, is complexe zorg met relatief weinig patiënten. Een operatie aan slokdarmkanker is een voorbeeld van zo’n complexe ingreep. Centraal betekent dat dergelijke complexe ingrepen beter door een beperkt aantal aanbieders kan worden uitgevoerd die zich hier in specialiseren. Het idee dat concentratie in dergelijke gevallen raadzaam is, wordt breed gedeeld in de medische en wetenschappelijke wereld. Oefening baart kunst en de kans op fouten is kleiner bij een ervaren specialist.

Een aantal vormen van specialistische zorg wordt al in een beperkt aantal zorgorganisaties aangeboden, dit zijn de ingrepen en zorgvormen die vallen onder de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Organisaties zijn bijvoorbeeld transplantatiecentra, radiotherapeutische centra, neonatale intensive care units, neurochirurgische centra en hartcentra. Veel van deze zorg wordt verleend in de academische ziekenhuizen.

In de eerder genoemde nota ‘Zorg die werkt’ staat dat nog in 2011 volume- en kwaliteitsnormen voor hoogcomplexe, laagvolume (top)zorg moeten worden geformuleerd en ook geïmplementeerd. Voor hoogcomplexe, hoogvolume zorg dienen dergelijke normen voor het eind van 2011 geformuleerd en in 2012 geïmplementeerd te worden (VWS, 2011d). Het ministerie van VWS staat niet alleen in haar streven naar concentratie van zorg ook de IGZ, zorgverzekeraars en beroepsgroepen proberen concentratie vorm te geven.

Volume-indicatoren en volumenormen

Om concentratie te stimuleren (of af te dwingen) ontwikkelen verschillende partijen kwaliteitssystemen waar volume-indicatoren en volumenormen vaak onderdeel van uitmaken. De volume-indicator geeft aan hoeveel ingrepen van een bepaald type in een ziekenhuis of door een arts worden uitgevoerd, de volumenorm geeft een ondergrens voor dit aantal ingrepen.

Voorbeeld

De IGZ heeft sinds 2003 de concentratie van aneurysma aortae abdominalis operaties (AAA) en oesofaguscardiaresectie (OCR; operatie aan slokdarmkanker) gestimuleerd (Basisset Ziekenhuisindicatoren). Dat heeft er toe geleid dat vooral het aantal ziekenhuizen dat OCR-resecties uitvoert aanzienlijk is afgenomen; in 2009 voldeden drie ziekenhuizen niet aan de volumenorm twee daarvan hebben toegezegd deze ingreep niet meer te zullen uitvoeren (IGZ, 2011b). Deze twee indicatoren worden ook weergegeven in de Zorgbalans (zie figuren 1 en 2). Sinds 2010 is de IGZ gaan toezien op de concentratie van operaties aan kanker van de alvleesklier (Pancreasresectie, Whipple-operatie) i.p.v. OCR.

De afgelopen jaren is de belangstelling voor concentratie van zorg sterk toegenomen en nemen steeds meer partijen hierin initiatief. Hoewel de wenselijkheid van concentratie breed wordt gedeeld, bestaat er wel veel discussie over de normen en de indicatoren. Globaal draait deze discussie om de vragen:

• Bij welke ingrepen bestaat er een relatie tussen volume en kwaliteit en is er een aantal waarboven toename van het volume geen effect meer heeft op de kwaliteit?
• Hoeveel ingrepen is de ondergrens, dus wat is de norm?
• Moeten volumes worden bepaald op het niveau van de organisatie of op het niveau van een individuele arts, of beide?
• Welke consequenties moet het niet halen van de norm hebben? (bijvoorbeeld het al dan niet contracteren door de verzekeraar)
• Wat zijn de consequenties voor de toegankelijkheid van zorg?

In 2011 heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) voor 13 chirurgische behandelingen enkele minimum kwaliteitseisen voor ziekenhuizen geformuleerd, waaronder eisen aan de toegang tot verschillende vormen van diagnostiek en behandeling, aantal werkzame specialisten en specialistisch verpleegkundigen. Voor 11 van deze ingrepen werden ook minimale volumenormen opgesteld (NVvH, 2011b). Figuur 3 is gebaseerd op een overzicht van Zorgverzekeraars Nederland (ZN, 2011) en laat voor 8 van de 11 chirurgische ingrepen zien hoeveel procent van de ziekenhuizen (N=92 ziekenhuizen) voldoet aan de NVvH-normen. Te zien is dat vrijwel alle onderzochte ziekenhuizen voldoen aan de normen voor borstkanker en dikke darmkanker. Bij ingrepen voor slokdarmkanker, alvleesklierkanker en leverkanker voldoet slechts zo’n 25% van de ziekenhuizen aan de NVvH-normen. Een aantal ziekenhuizen voerde deze ingrepen niet uit en op basis van deze inventarisatie hebben 23 ziekenhuizen aangegeven in 2012 hiermee te stoppen.

Selectieve contractering ook op basis van volume

Langzaam maar zeker beginnen zorgverzekeraars selectief zorg in te kopen op basis van kwaliteitsnormen. De vier grote zorgverzekeraars Achmea, UVIT/VGZ, CZ en Menzis (samen ongeveer 14,5 miljoen verzekerden) hebben allen kwaliteitsnormen geformuleerd waarin volumenormen een minder of meer belangrijk rol spelen. CZ heeft een kwaliteitssysteem opgesteld waarin volumenormen soms hoger liggen dan de normen van de beroepsgroepen. Zo is de CZ-norm voor borstkanker minimaal 70 ingrepen per jaar en van de NVvH is dit 50 ingrepen (CZ, 2011; NVvH, 2011a). Ziekenhuizen die de minimale normen niet halen, worden voor 2012 niet gecontracteerd. Dit geldt voor 5 ziekenhuizen voor borstkanker operaties, voor 9 ziekenhuizen voor blaasverwijderingsoperaties en voor 5 ziekenhuizen voor bariatrische chirurgie (CZ, 2011a;  CZ, 2011b; CZ, 2011c). Andere zorgverzekeraars, zoals Achmea, hebben de volumenormen van de beroepsgroepen in hun kwaliteitseisen opgenomen. Ziekenhuizen die voor borstkanker, longkanker, slokdarmkanker, blaaskanker, leverkanker, alvleesklierkanker, darmkanker en AAA voor 1 januari 2012 niet voldoen aan de normen worden niet gecontracteerd. Voor kanker aan hormoonklieren en kanker aan bindweefsel, spieren en bloedvaten, obesitasoperaties en vernauwde bloedvaten en vernauwde halsslagader worden ziekenhuizen vanaf 12 september 2012 niet meer gecontracteerd als zij niet aan de normen voldoen (ZilverenKruis/achmea, 2011a). Menzis hanteert kwaliteitsnormen op basis waarvan een ziekenhuis voor de behandeling van 10 aandoeningen het predikaat TopZorg kan krijgen. Voor 2012 heeft Menzis in 4 kernregio’s voor heupartrose en rughernia de ziekenhuizen die niet voldoen aan de TopZorg-normen niet meer gecontracteerd, dit zijn respectievelijk 7 en 5 ziekenhuizen (Menzis, 2011a; Menzis, 2011b). UVIT/VGZ heeft de normen van de NVvH overgenomen. De ziekenhuizen die niet voldoen aan de normen voor de aandoeningen opgenomen in figuur 3 worden met ingang van 2012 niet meer gecontracteerd (UVIT/VGZ, 2011).